Digestivo III

HIGADO

Formado por lobulillos con forma hexagonal, en el centro formado por la vena centro lobulillar y en los vértices los espacios porta  (tríada portal rama de la vena porta, rama de la arteria hepática y conducto biliar). Hay cordones de hepatocitos que se distribuyen de la periferia hacia centro de lobulillo y se separan por sinusoides. Del espacio entre dos hepatocitos nacen conductillos biliares. Los sinusoides tienen fenestraciones .

Ictericia

Coloración amarillenta de piel, mucosas y escleras. Se da por encima de 2 mg/dl de bilirrubina.

-         Ictericia prehapática: Causada por anemias hemolíticas. Gran disponibilidad de hemoglobina que se transforma en indirecta o no conugada (albúmina) porque es insoluble. Orina de color normal (porque no puede pasar), la materia fecal presenta hipercolia (por la estercobilina).

-         Ictericia hepática: Por ejemplo en hepatitis. No capta toda la bilirrubina indirecta por lo que queda en sangre. También aumenta la directa.

-         Ictericia obstructiva o posthepática: Obstrucción biliar extrahepática (ej: cálculos). Tiene acolia, mala absorción de lípidos y vitaminas liposolubles.

Insuficiencia hepática

·        Aguda: Supresión brusca de la función hepática. Causa hepatitis fulminante. Hay ictericia hepática. Altera sistema nervioso central y el paciente llega a coma hepático.

·        Crónica: Es la claudicación de la función hepática luego de un largo período de enfermedad. Ejemplo cirrosis. Tiene ictericia, con el tiempo solo aumenta la bilirrubina indirecta, transaminasas y LDH aumenta pero con el tiempo se normaliza.

·        Síndrome hepato-renal: Sobre falla hepática agrega falla renal. Desencadenante stress.

·        Síndrome hepato-pulmonar: Insuficiencia respiratoria que se le agrega dilatación de pequeños vasos intrapulmoares. Genera hipoxemia.

·        Encefalopatía hepática: Aumenta amoníaco, perturba la sinapsis. Termina en coma hepático.

Hiperbilirrubinemias hereditarias

Síndrome de Gilbert: Defecto en la conjugación. Hay ictericia leve, aumenta la bilirrubina indirecta y la sobrevida es normal.

Síndrome de Crigler-Najja: Defecto en la conjugación. Se divide en tipo I donde hay ausencia de la glucuronil transferasa es mortal en la infancia. Tipo II hay deficiencia parcial de la enzima. No suele ser mortal.

Síndrome de Dubin-Johmson y de Rotor: Defecto en la excreción. En el primero hay falla en proteína transportadora, en cambio en el segundo se desconoce el defecto.

Hepatitis

Entra el virus a la células, rompe la cápside y libera el material genético. En el núcleo se sintetizan proteínas: antígeno de superficie, antígeno E y antígeno del core. Todos pasan a sangre menos el último que queda en la célula. Por ellos es de utilidad buscar marcadores serológicos que sean: antígeno de superficie, antígeno E, anticuerpo de superficie, anticuerpo E y anticuerpo del core.

Síndromes clínicos

*Estado de portador.: No tiene manifestaciones clínicas  ni bioquímicas de hepatitis, se lo puede descubrir solo por serología. Es más frecuentes en recién nacidos, por la inmadurez del sistema inmunológico. Riesgo de carcinoma hepatocelular.

* Infección asintomática: Han tenido hepatitis que la resolvieron bien y sin manifestaciones clínicas. Se lo descubre por serología.

* Hepatitis aguda: Pueden producirlo los 5 virus pero el 45% de los casos es por HAV. Presenta cuatro períodos:

1) Incubación

2) Fase preicterica

3) fase ictérica

4) Convalecencia

El hígado aumenta de tamaño, se produce necrosis o apoptosis de hepatocitos aislados, hipertrofia e hiperplasia de las células de Kupffer, regeneración de los hepatocitos destruidos y en el caso de HCV hay esteatosis.

* Hepatitis crónica: Dura más de 6 meses. La produce el 10% de los casos el HCV y en algunos casos el HDV. Se divide en:

-hepatitis crónica persistente: 70% de los casos. Retraso de la resolución del episodio agudo que puede ser de varios años.

-hepatitis crónica activa: 30% de los casos. Se producen lesiones hepáticas progresivas que lleva a la cirrosis y muerte.

Hepatitis crónica especial: Hepatitis crónica autoinmune. Más frecuente en mujeres Autoinmunidad provocada por Lt con colaboración de los B. Se divide en dos tipos:

o   Tipo 1: Se producen anticuerpos anti-nucleares y/o anti-músculo liso

o   Tipo 2: Se producen anticuerpos antimicrosomales de hígado-riñón.

* Hepatitis fulminante: Se produce una nrcrosis masiva del hígado que lleva  a la muerte en 2 a 3 semanas o submasiva que lleva a la muerte en 2 a 3 meses. Causas: 50% fármacos y químicos, hepatitis virales 15%, idiopáticas 20% y otras.

Dentro de las causas de la hepatitis encontramos:

    Bacterianas (tuberculosis, estafilococo, salmonella, sífilis)

    Parasitarias (amebiasis, hidatidosis, fasciola hepática)

    Virales (virus hepatotropos: A, B, C, D, E G; Epstein Bar, citomegalovirus)

    Autoinmune

    Alcoholica

Hepatitis A: Picornaviridae. ARN monocatenario, desnudo. Incubación de 15 a 45 días. Transmisión fecal-oral. Elimina el virus por materia fecal 10 días antes y 10 días después de los síntomas. No esposible el contagio por vía sanguínea porque la viremia es muy corta. La patogénia está dada por mecanismos inmunológicos. No da estado crónico ni de portado. Hay vacunas

Hepatitis B: hepandaviridae. ADN bicatenario. Envuelto. Incubación de 1 a 6 meses. Varias vías de transmisión: parenteral, perinatal o sexual. El virus llega al hepatocito y comienza a replicarse en forma rápida, produce partículas en forma excesiva y aparecen libre en sangre los antígenos E y los antígenos de superficie, no aparecen los antígenos del core. Si la inmunidad es efectiva se resuelve la infección, caso contrario el virus persistirá (se integrará y aumenta el riesgo de padecer carcinoma hepatocelular. La patogenia está dada por mecanismos inmunológicos. Han aparecido casos de mutantes que escapan a la inmunidad de la vacuna.

Hepatitis C: Flavivirus. ARN monocatenario, envuelto. Es inestable y mutante. Incubación de 1 a 6 meses. Transmisión por vía parenteral, sexual o perinatal. La patogenia esta dada por efectos citocídicos del virus, mecanismos inmunológicos. Las células infectadas sufren esteatosis. Tiende a la cronicidad, portador, aguda o fulminante (infrecuente). Aparecen en sangre anticuerpos contra la proteína de envoltura E2 (es mutante). Aumenta el riesgo de carcinoma hepatocelular.

Hepatitis D: ARN monocatenario, desnudo. Deltavirus. Replicación defectuosa, para infectar al hepatocito requiere la presencia de HBV, al ingresar a la célula dirige la síntesis y replicación. Presenta antígeno de superficie e internamente el antígenos delta (parece en sangre con los síntomas). Incubación de 30 a 50 días en sobreinfección. Transmisión por vía parenteral o sexual. Produce toxicidad directa dependiente de HBV.

Hepatitis E: ARN monocatenario., desnudo. Calicivirus. Reservorio animal: gato, perro, cerdo, mono. Incubación de 15 a 30 días. Transmisión fecal-oral. Generalmente es autolimitada, peligro en embarazadas. Rara vez es fulminante, nunca crónica ni portador.

Hepatitis G: ARN monocatenario, semejante al HCV. Contagio parenteral, quizás también por vía sexual. No es patogénico ni hepatotrofo. Infecta mononucleares, suele haber oninfección con el HIV.

Cirrosis

Estado final de las hepatopatías crónicas que se caracteriza por: muerte celular, regeneración desordenada y fibrosis. Se forman nódulos micronodular y macronodular. Cursa con hipertensión portal que se caracteriza por ascitis, anastomosis porto-cava, esplenomegalia y encefalopatía hepática. Según la etiología puede ser:

v Cirrosis alcohólica: Es la más frecuente. El consumo excesivo de alcohol es la principal causa de enfermedad hepática y puede llevar a: hepatisis grasa, hepatitis alcohólica, cirrosis alcohólica. Pueden ser 3 etapas sucesivas o presentarse como procesos independientes.

-         Esteatosis hepática: Al principio es microvascular pero luego se vuelve macrovascular. Es reversible.

-         Hepatitis alcohólica

-         Cirrosis:  El hígado es más pequeño, duro y fibroso. La fibrosis comienza disecando lobulillos individuales, desde la vena central a espacio porta y de espacio porta a espacio porta, así se forman micronodulos. Estenosa vasos lo que agrega isquemia, provoca muerte de los hepatocitos que son reemplazados por más fibrosis.

v Cirrosis postnecrotica o postviral: Es macronodular. Consecuencia de las hepatitis crónicas activas.

v Cirrosis por hemocromaticos: Es una sobrecarga de hierro, los trasportadores de Fe están saturados por lo cual se deposita en órganos parenquimatosos, provocando liberación de radicales libres y lesión. Puede ser primaria o secundaria.

v Cirrosis biliar: Primaria, es autoinmune más frecuente en mujeres de edad media. Hay formación de granulomas. Cirrosis micronodular con hígado verdoso. La obstrucción de pequeños conductos genera la formación de tapones biliares y así los hepatocitos se intoxica y se fibrosan. La secundaria es por obstrucción de los conductos biliares extrahepáticos, produce ictericia obstructiva o colestasis. La bilis destruye los hepatositos y se fibrosan.

v Cirrosis asociada a la deficiencia de alfa 1 antitripsina: Autosómica recesiva. Se sintetiza en el hígado. Se sintetiza pero no puede movilizarse desde el retículo endoplasmático hacia en aparato de Golgi. Se acumulan en los hepatocitos, estallan por daño mitocondrial y se reemplazan por fibrosis. Suele cursar con enfisema.

v Cirrosis asociada a la enfermedad de Wilson: Autosómica recesiva. Defecto en el metabolismo del cobre. El cobre normalmente es eliminado por al bilis, en esta enfermedad el cobre no puede movilizarse desde los lisosomas del hepatocito por lo tanto se cargan hasta estallar. Se liberan radicales libres. Afección a nivel del limbo esclerocorneal: anillo marrón verdoso de Kayser-Fleischer que altera la visión.

v Cirrosis criptogenética: de causa desconocida, podría producirse a partir de esteatosis hepática no alcohólica.

Consecuencias: hipertensión portal, insuficiencia hepática y carcinoma hepatocelular.

Tumores

Hiperplasia: Se da por falta de aporte sanguíneo desde ramas de la porta por obliteración.  Puede ser:

-nodular focal: en jóvenes. Carece de cápsula, este bien delimitado. Nódulo amarillento con fibrosis central. Buen pronóstico.

-nodular regenerativa: son múltipes nódulos que afectan al hígado de forma difusa. Carecen de fibrosis y hay abundantes hepatocitos atróficos. Lleva a la hipertensión portal. Se asocia a HIV y trasplantados.

Dentro de los tumores benignos se destaca el adenoma hepatocelular (aunque es raro, asociada a la ingesta de anticonceptivos orales. Si el paciente suspende la toma la neoplasia sufre regresión). Dentro de los malignos aparecen el carcinoma hepatocelular y el colangiosarcoma, hepatoblastoma y hemangiosarcoma. Todos ellos son primarios. Dentro de los secundarios, que son más frecuentes, aparecen el de mama, colon y pulmon.

Carcinoma hepatocelular: Más frecuente en varones  partir de los 60 años. Los predisponentes son: HBV, cirrosis, aflatoxina B1, uso de esteroides androgénicos  y tirosinemia.

Si esta bien diferenciado forma cordones celulares separados por sinusoides, incluso están teñidos de bilis, si están poco diferenciados, las células pueden presentar aspecto fusiforme.

Metastatizan a ganglios regionales y por vía hemática venosa por la porta, vena cava inferior y puede llegar a aurícula derecha. La sobrevida es de 6 meses después del diagnóstico. 

PÁNCREAS

Anomalías congénitas

Agenesia: falla, incompatible con la vida.

Hipoplasia: Poco desarrollo, lleva a la insuficiencia en la infancia.

Páncreas anular

Páncreas aberrante o ectópico

Páncreas dividido: Predispone a pancreatitis crónica. Es la anomalía congénita más frecuente.

Fibrosis quística o mucoviscidosis

Enfermedad autosómica recesiva, donde la falla esta en un gen del brazo largo del cromosoma 7. Hay 6 clases de mutaciones: I, II y III son las más clásicas y las más graves. Afecta a las glándulas de secreción de todo el cuerpo y se caracteriza por la producción espesa, bloquea los conductos excretores, las glándulas se atrofian y se reemplaza por fibrosis. La excepción son las glándulas sudoríparas, cuya secreción no es espesa.

Pancreatitis

Aguda: Inflamación aguda reversible del páncreas, en la mayoría de los casos el cuadro es leve. Dentro de ellas se destaca la pancreatitis hemorrágica necrotizante aguda que esta dada por la destrucción del páncreas por activación de la enzima pancreática in situ.  Es más frecuente en varones de edad media. Se produce necrosis enzimática de la grasa, hemorragias, autodigestión del páncreas, inflamación y edema.

Crónica: Por episodios repetitivos de pancreatitis aguda leve, que provoca destrucción progresiva del páncreas y en el curso del año lleva a la insuficiencia pancreática con compromiso del páncreas endócrino también.  Más frecuente en varones de edad media. Puede ser:

-pancreatitis crónica calcificada

-pancreatitis crónica obstructiva

Tumores

Benignos

Se destacan el cistoadenoma que es raro, se da en mujeres después de los 70 años. A partir de conductos, tiene formas de quistes (tipo seroso). El tipo mucinoso se da en mujeres a nivel de cuerpo y cola.

También es importante la neoplasia mucinosa papilar intraductal que son quistes mucinosos con papilas. Más frecuentes en hombres y se da en la cabeza del páncreas.

Malignos

Carcinomas, nacen en el epitelio del conducto en el 90% de los casos. Frecuente en varones de 60 a 80 años.

-de cabeza: 60% de los casos. Provoca ictericia obstructiva si se da cerca de la ampolla de Vater. Generalmente no metastatiza porque el paciente muere antes. Sobrevida 6 meses.

-de cuerpo (15%), cola (5%) y difuso(20%): alcanza gran tamaño. Infiltran colon, estómago, bazo y metastatizan a ganglios regionales, hígado, pulmón y hueso. Producen dolor insoportable en la espalda por infiltración de ganglios nerviosos. Sobrevida igual al anterior.

BIBLIOGRAFÍA

v Robbins y Cotran, Patología estructural y general, Elsevier 8ª edición, España 2010.

v Di Fiore, Atlas de histología normal, El Ateneo 7ª edición, Argentina 2005.